Secure Online Consultation Form

Bitte nehmen Sie sich die Zeit und beantworten Sie alle Fragen sorgfältig und wahrheitsgetreu. Unkomplette Bögen können leider nicht an unsere Ärzte weitergeleitet werden, da diese bei ungenauen gesundheitlichen Angaben nicht in der Lage sind, eine Verschreibung eines Medikamentes zu verantworten. Sollten Sie Fragen zu dem Fragebogen haben, die auch bei unseren ,,Häufig gestellten Fragen" nicht beantwortet werden, wenden Sie sich bitte per e-mail an uns: info@Net-Dr.com Wir helfen Ihnen gerne weiter.

Sie helfen uns, den gesamten Prozeß Ihrer Online-Untersuchung zu beschleunigen, indem Sie uns Ihre korrekte e-mail Adresse mitteilen.

Achtung! Bitte achten Sie auf die Richtigkeit Ihrer Adresse. Benutzen Sie bitte eine Anschrift, an der werktags jemand Ihre Sendung persoenlich entgegennehmen kann. Sollte FedEx Ihre Sendung wieder an uns zuruecksenden, weil entweder niemand fuer den Empfang der Sendung anzutreffen war, oder die Adresse nicht stimmte, koennen wir leider die Versandkosten der zweiten Sendung nicht mehr uebernehmen.

Viagra	Persönliche Informationen
Name
Adresse	Kein Postfach
Stadt
PLZ
Land
Telefon
E-mail Adresse	unbedingt angeben!

Viagra	Allgemeine Informationen
Alter
Größe
Gewicht
Geburtstag (MM/TT/JJ)
Geschlecht	Männlich Weiblich

Viagra	Kreditkarteniformationen
Kreditkarte
Name des Inhabers
Kreditkartennummer
CVV-Nummer (was ist das?)	Die CVV Nummer ist eine 3- oder 4stellige Zusatznummer Ihrer Kreditkarte.
Gültig bis
Rechnungsadresse	gleich wie Lieferadresse
Strasse
Stadt
PLZ
Land

Viagra	Menge an Xenical
Gewünschte Menge Xenical (falls genehmigt)
Wünschen Sie Vitamintabletten?	Ja, hierfür werden mir U$ 10 für 100 Vitamintabletten inklusive weltweiter Versand berechnet.

Falls meine Antworten auf dem Fragebogen darauf hinweisen, daß mein Problem mit Medikamenten behandelt werden kann und die Net-Doctor Ärzte Xenical in meinem Fall für angebracht halten, belasten Sie bitte meine Kreditkarte mit dem von mir angegebenen Betrag und senden mir die Xenical Tabletten unverzüglich zu.

Versand außerhalb der USA erfolgt mit Federal Express und wird mit $50,- berechnet.

WurdWurden Sie mit folgendenit	Krankheiten diagnostiziert?
ja nein Atherosklerose	ja nein Herzinfarkt
ja nein Crohn-Krankheit	ja nein Drüsenstörungen
ja nein Diabetes	ja nein Schlaganfall
ja nein Gallensteine	ja nein Nierenleiden
ja nein Vitaminmangel	ja nein Rückenmarkverletzung
ja nein Leberzirrhose	ja nein Schilddrüsenkrankheit
ja nein Hepatitis	ja nein Leberkrankheit
ja nein Kopverletzung	ja nein Verdauungsstörungen

Gesundheitsgeschichte

Leiden Sie unter hohem Blutdruck? ja nein

Wenn je, wie hoch ist Ihr Blutdruck normalerweise?

Haben Sie erhöhten Cholesterinspiegel oder Blutlipide? ja nein

Haben Sie ein chronisches Malabsorption Syndrom? ja nein

Nehmen Sie folgende Medikamente ein?
Insulin	ja nein
Glyburide	ja nein
Beta-Karotin	ja nein
Vitamin D	ja nein
Vitamin E	ja nein
Multivitamine	ja nein
Nifedipine	ja nein

Was ist Ihr BMI [ Body Mass Index ] ? [ wichtig ] Bitte klicken Sie hier, falls Sie Ihren BMI nicht kennen.

Bitte listen Sie ALLE Medikamente auf, die Sie zur Zeit einnehmen:

Bitte listen Sie alle Ihre Allergien auf:

Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher Behandlung? nein ja (weshalb?)

Bitte listen Sie hier alle Ihre Operationen auf:

Sind Erbkrankheiten in Ihrer Familie bekannt? nein ja (welche?)

Wie oft trinken Sie Alkohol: nie selten häufig sehr häufig

Rauchen Sie? nein ja Packungen pro Tag:

Halten Sie noch etwas über Ihre Gesundheit für erwähnenswert? nein ja (was?)

Leiden Sie unter Depressionen? nein ja (bitte beschreiben Sie Häufigkeit und Stärke)

Haben Sie einen Herzschrittmacher?	nein ja
Haben oder hatten Sie schon einmal Brustschmerzen?	nein ja
Leiden Sie unter Atemlosigkeit?	nein ja
Betreiben Sie regelmäßig Sport?	nein ja

Wenn Sie die letzte Frage mit "ja" beantwortet haben, beschreiben Sie hier bitte Dauer und Häufigkeit:

Leben Ihre Eltern noch? nein ja

Wenn Sie mit "nein" geantwortet haben, schreiben Sie bitte hier die Todesursache des/der verstorbenen Elternteils/teile:

Mit Absenden dieses Formulars bestätige ich	folgendes: viagra
Ich habe verstanden, daß mir für die ärztliche Untersuchung $50,- berechnet werden (die Untersuchung ist kostenlos, wenn ich kein Rezept ausgestellt bekommen sollte).	richtig falsch
Mir ist es erlaubt, an der von mir angegebenen Anschrift das bestellte Medikament zu empfangen:	richtig falsch
Alle Angaben wurden nach meiner Kenntnis vollständig und richtig gemacht.	richtig falsch

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