Secure Online Consultation Form

Bitte nehmen Sie sich die Zeit und beantworten Sie alle Fragen sorgfältig und wahrheitsgetreu. Unkomplette Bögen können leider nicht an unsere Ärzte weitergeleitet werden, da diese bei ungenauen gesundheitlichen Angaben nicht in der Lage sind, eine Verschreibung eines Medikamentes zu verantworten. Sollten Sie Fragen zu dem Fragebogen haben, die auch bei unseren ,,Häufig gestellten Fragen" nicht beantwortet werden, wenden Sie sich bitte per e-mail an uns: info@Net-Dr.com Wir helfen Ihnen gerne weiter.

Sie helfen uns, den gesamten Prozeß Ihrer Online-Untersuchung zu beschleunigen, indem Sie uns Ihre korrekte e-mail Adresse mitteilen.

Achtung! Bitte achten Sie auf die Richtigkeit Ihrer Adresse. Benutzen Sie bitte eine Anschrift, an der werktags jemand Ihre Sendung persoenlich entgegennehmen kann. Sollte FedEx Ihre Sendung wieder an uns zuruecksenden, weil entweder niemand fuer den Empfang der Sendung anzutreffen war, oder die Adresse nicht stimmte, koennen wir leider die Versandkosten der zweiten Sendung nicht mehr uebernehmen.

Viagra	Persönliche Informationen
Name
Adresse	Bitte Kein Postfach
Stadt
PLZ
Land
Telefon
E-mail Adresse	unbedingt angeben!

Viagra	Allgemeine Informationen
Alter
Größe
Gewicht
Geburtstag (MM/TT/JJ)
Geschlecht	Männlich Weiblich

Viagra	Kreditkarteniformationen
Kreditkarte
Name des Inhabers
Kreditkartennummer
CVV-Nummer (was ist das?)	Die CVV Nummer ist eine 3- oder 4stellige Zusatznummer Ihrer Kreditkarte.
Gültig bis

Rechnungsadresse	gleich wie Lieferadresse
Strasse
Stadt
PLZ
Land
	Menge an Propecia/Proscar
Gewünschte Menge (falls genehmigt)
Wünschen Sie einen Tablettenteiler	Ja, hierfür werden mir U$ 10 inklusive weltweiter Versand berechnet.

Falls meine Antworten auf dem Fragebogen darauf hinweisen, daß mein Haarausfall mit Medikamenten behandelt werden kann und die Net-Doctor Ärzte Finasterid in meinem Fall für angebracht halten, belasten Sie bitte meine Kreditkarte mit dem von mir angegebenen Betrag und senden mir die Tabletten unverzüglich zu.

Versand außerhalb der USA erfolgt mit Federal Express und wird mit $50,- berechnet.

WurdWurden Sie mit folgendenit	Krankheiten diagnostiziert?
ja nein Atherosklerose	ja nein Herzinfarkt
ja nein Testosteronmangel	ja nein Drüsenstörungen
ja nein Diabetes	ja nein Schlaganfall
ja nein Prostatakrebs	ja nein Nierenleiden
ja nein hoher Blutdruck	ja nein Rückenmarkverletzung
ja nein Leberzirrhose	ja nein Schilddrüsenkrankheit
ja nein Beklemmungen	ja nein Prostatavergrößerung

Gesundheitsgeschichte

Bitte listen Sie ALLE Medikamente auf, die Sie zur Zeit einnehmen:

Bitte listen Sie alle Ihre Allergien auf:

Befinden Sie sich zur Zeit in ärztlicher Behandlung? nein ja (weshalb?)

Bitte listen Sie hier alle Ihre Operationen auf:

Sind Erbkrankheiten in Ihrer Familie bekannt? nein ja (welche?)

Wie oft trinken Sie Alkohol: nie selten häufig sehr häufig

Rauchen Sie? nein ja Packungen pro Tag:

Halten Sie noch etwas über Ihre Gesundheit für erwähnenswert? nein ja (was?)

Ab welchem Alter leiden Sie unter Haarausfall? Jahre

Trat der Haarausfall plötzlich oder allmählich auf? plötzlich allmählich

Ist Haarausfall in Ihrer Familie verbreitet? ja nein

Sind Sie sich dessen bewußt, daß Frauen unter keinen Umständen Finasterid einnehmen dürfen und schwangere Frauen keine Finasterid Tabletten berühren sollten? ja nein

Kennen Sie die eventuellen Nebenwirkungen von Finasterid? ja nein

Mit Absenden dieses Formulars bestätige ich	folgendes: viagra
Ich habe verstanden, daß mir für die ärztliche Untersuchung $50,- berechnet werden (die Untersuchung ist kostenlos, wenn ich kein Rezept ausgestellt bekommen sollte).	richtig falsch
Mir ist es erlaubt, an der von mir angegebenen Anschrift das bestellte Medikament zu empfangen:	richtig falsch
Alle Angaben wurden nach meiner Kenntnis vollständig und richtig gemacht.	richtig falsch

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